Marca da bollo All’Ufficio Anagrafe del Comune di

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OGGETTO:	RICHIESTA DI ATTESTAZIONE DI ISCRIZIONE ANAGRAFICA AI SENSI DELL’ART. 18.4 DELL’ACCORDO SUL RECESSO DEL REGNO UNITO DI GRAN BRETAGNA E IRLANDA DEL NORD DALL'UNIONE EUROPEA E DALLA COMUNITÀ EUROPEA DELL'ENERGIA ATOMICA

Il/la sottoscritto/a:

COGNOME .................................................................................................	NOME ...........................................................................................	SESSO ...................
LUOGO DI NASCITA .....................................................................................	DATA DI NASCITA ..............................................	CITTADINO/A .............................................................................

	per sé e/o per i seguenti familiari, (come definiti dall’art. 9, lettera a) dell’Accordo di recesso), di seguito elencati:

N.D.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	SESSO	DATA DI ISCRIZIONE NELL’ANAGRAFE
.........	..............................................................................	.........................................................	...........	...............................................
.........	..............................................................................	.........................................................	...........	...............................................
.........	..............................................................................	.........................................................	...........	...............................................

Visto l’art. 18.4 dell’Accordo sul recesso del Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord dall'Unione europea e dalla Comunità europea dell'energia atomica

Vista la Circolare del Ministero dell’Interno n. 3 del 11 febbraio 2020;

CHIEDE

il rilascio dell’attestazione di iscrizione anagrafica quale cittadino/a/i del Regno Unito della Gran Bretagna e dell’Irlanda del Nord, con abitazione in via ........................................................................... n. ....................

e, a conoscenza del disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i.

DICHIARA

che le notizie fornite con la domanda che precede sono esatte e veritiere;

e altresì

DICHIARA

di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Il/la richiedente

......................................................................

Il sottoscritto ufficiale d’anagrafe, previa identificazione del richiedente mediante documento tipo ………………………… numero ……………………….. rilasciato da …………………… in data ....../....../............

attesta che il presente documento è stato sottoscritto dall’interessato/a in sua presenza

Timbro Lì, ....../....../............

L'ufficiale di anagrafe

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