Comune di Usini

Provincia di Sassari

Rif.Pratica VV.F. n. ................................	(protocollo)

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

..............................................................................

OGGETTO: Segnalazione certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio (art. 4 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto ........................................................................, domiciliato in .......................................................,

Via ....................................................................., n. ............, CAP ........................, telefono .............................,

C.F. ......................................................................................, e-mail .................................................................,

PEC ....................................................................................., nella sua qualità di ..............................................,

della ditta/ente/impresa/società/associazione/ecc. ............................................................................................,

con sede in .........................................................................., Via .........................................................., n. ......,

CAP ................................, telefono ....................................., e-mail ..................................................................,

PEC ....................................................................................

Responsabile dell’attività sotto specificata, consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dagli artt. 19, comma 6, e 21 della L. 241/90 e successive modificazioni, e con riferimento:

 ai progetti approvati dal Comando VV.F. (solo per attività di cat B e C) in data ...../...../.......... prot. n. .........

in data ...../...../.......... prot. n. .........

 alla documentazione tecnica di progetto di cui alla asseverazione allegata (per attività di cat. A)

 alla documentazione tecnica di progetto di cui alla asseverazione allegata (per attività di cat. A,B,C in caso di modifiche di cui art.4, comma 6, del DPR 01/08/2011 n.151, che non comportino aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza)

SEGNALA

ai sensi dell’art. 4 del DPR 01/08/2011 n. 151

l’inizio, in conformità alla normativa antincendio vigente, dell’esercizio dell’attività di:

tipo di attività (albergo, scuola, ecc.) .................................................. sita in ...................................................., Via .............................................................., n. ............, CAP ........................, telefono ....................................

La/e attività oggetto della Segnalazione sono così individuate1 - Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012. :

Numero (A)	Sottoclasse (B)	Categoria (C)
.......................	.......................	.......................
.......................	.......................	.......................

Il sottoscritto dichiara altresì sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare gli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività previsti dalla vigente normativa, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività medesima.

Allega2 alla presente l’asseverazione di cui all’art. 4 del Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012, comprensiva dei relativi allegati, unitamente all’attestato di versamento di seguito specificato.

Dichiara, inoltre, che la restante documentazione tecnica è raccolta in apposito fascicolo, custodito presso l’attività o l’indirizzo di seguito indicato, e sarà reso prontamente disponibile in occasione dei controlli delle autorità competenti:

Nominativo ....................................................................... Città ........................................................................., Via ..................................................................................., n. ............, CAP ..........................

N.b: la compilazione della distinta di pagamento è obbligatoria.

Attestato di versamento n 2 In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio di cui al decreto del Ministero dell'interno 9 maggio 2007, allegare anche la dichiarazione, a firma del responsabile dell’attività, in merito all’attuazione del sistema di gestione della sicurezza antincendio di cui all’articolo 6 dello stesso decreto; per la definizione del relativo importo, si applica l’art 6, comma 4, dello stesso decreto. ......................... del ....../....../............ intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato di .......................................................................................... ai sensi del D.Lgs. 139/2006, per un totale di € ......................................... così distinte:

Attivita n.	Sottocl/categoria3 Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.	Euro
.....................................................	...........................................................	.........................................
.....................................................	..........................................................	.........................................
.....................................................	...........................................................	.........................................

Eventuale altro indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Nome e Cognome ..................................................................., domiciliato in ..................................................., Via ................................................................................................................., n. ............, CAP ........................, telefono ........................., e-mail ..................................................., PEC ............................................................

Data ....../....../............

Firma4 La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

.............................................................

Spazio riservato al delegante

Il sottoscritto, per il ritiro dell’attestato di presentazione e per gli eventuali chiarimenti tecnici in ordine alla presente Segnalazione, delega il/la sig

Nome e Cognome ..................................................................., domiciliato in ..................................................., Via ................................................................................................................., n. ............, CAP ........................, telefono ........................., e-mail ..................................................., PEC ............................................................

Data ....../....../............

Firma5 La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della segnalazione. In alternativa, la segnalazione, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla segnalazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

.............................................................

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ........................................................................................ addetto incaricato con qualifica di ........................................, in data ....../....../............ a mezzo documento ............................................................................................................................................................................. n. .................................. rilasciato in data ....../....../............ da ........................................................................... ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. ............................................................................ che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ....../....../............

Firma

.............................................................

Spazio riservato al Comando Provinciale

RICEVUTA PRESENTAZIONE SCIA

Ai sensi dell’art. 4, comma 1, del DPR 01/08/2011 n.151, io sottoscritto ........................................................

addetto incaricato con qualifica di ............................................, rilascio ricevuta dell'avvenuta presentazione della Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio e dei relativi allegati, avendone verificato la completezza formale.

Il Comando Provinciale effettuerà, con le modalità previste nell’articolo 4 del DPR 01/08/2011 n. 151, i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Le verifiche e la manutenzione dei prodotti, elementi costruttivi, materiali, impianti, componenti di impianto, dispositivi, attrezzature rilevanti ai fini della sicurezza antincendio, debbono essere effettuati in conformità alle istruzioni di uso e manutenzione previste ed alle disposizioni vigenti.

Data ....../....../............

Firma

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